ERROS REFRATIVOS E OUTROS PROBLEMAS VISUAIS

Esta ametropia pode ser classificada em duas categorias:

-Miopias em que o comprimento axial do olho é superior à média e dessa forma, o poder refrativo do olho foca os feixes de luz numa posição anterior à retina. Este tipo de miopia denomina-se de miopia axial.

-Miopias em que a potência refrativa do olho é mais elevada do que deveria ser, fazendo com os feixes de luz foquem antes da retina. Este tipo de miopia denomina-se de miopia refrativa.

A miopia também pode ser classificada conforme o valor da potência refrativa necessária para compensar, pela sua forma de evolução e gravidade.

A miopia de baixo valor até seis dioptrias e a miopia degenerativa ou patológica.

A miopia degenerativa tem várias coocorrências e comorbilidades associadas, que afetam a coroide e retina.  Glaucoma e descolamentos e degeneração da retina e/ou do humor vítreo, são algumas das condições associadas.

O tratamento da miopia inclui a utilização de dispositivos médicos de compensação oftálmica, vulgo óculos com lentes negativas, ou lentes de contato. Em alguns casos é possível recorrer à cirurgia foto refrativa, vulgo cirurgia a laser, ou implanto refrativa, colocação de lente intraocular na câmara anterior ou posterior.

Estima-se que 14,7% das pessoas com erro refrativo, em Portugal, sejam míopes. Não há uma certeza para a etiologia da miopia, mas o risco epidemiológico associa-se frequentemente a fatores genéticos e ambientais, QI elevado, prematuridade, baixo peso ao nascimento e história familiar. Estudos feitos na China, Japão e Austrália levam a concluir que as atividades de proximidade rotineiras e abusivas, associadas à pouca prática de exercício físico estão associadas à progressão da miopia.

O relatório da Organização Mundial da Saúde projeta que, para 2050, metade da população mundial seja míope, naquilo que classificou como a “Epidemia da Miopia”

Tal como a miopia, também pode ser classificada como axial ou refrativa, conforme se o comprimento do globo ocular inferior é inferior à média, ou se a causar é um globo ocular com menor potência do que a média.

O tratamento é inclui as opções terapêuticas da prescrição de dispositivos médicos de compensação oftálmica, vulgo óculos, com lentes positivas, ou lentes de contacto. A cirurgia foto refrativa ou implanto refrativa também pode ser uma opção.

Esta ametropia é muito comum na infância, diminuindo com o crescimento do olho e da criança. Deve-se ao facto de à nascença, em média, o globo ocular é mais pequeno do que a potência refrativa do globo ocular, dado que o polo anterior do globo ocular está mais próximo do tamanho adulto, enquanto o polo posterior é mais curto para que caiba na órbita. Este tipo de hipermetropia denomina-se fisiológica. O curso normal da condição é o da diminuição até à sua neutralização num processo denominado por emetropização.

Na adolescência e nos adultos até aos 35/40 anos, uma hipermetropia baixa consegue compensada com um pequeno esforço acomodativo resultando sempre numa boa visão de longe. A visão será desfocada, caso a capacidade acomodativa do cristalino não for suficiente para compensar o erro refrativo.

Uma hipermetropia não corrigida ou mal corrigida poderá provocar visão desfocada, astenopia, disfunção acomodativa, ambliopia, estrabismo e consequentemente disfunção binocular. Calcula-se que a prevalência na população portuguesa é de 1,9%. Este valor pode estar subavaliado porque, na maioria das vezes, não há em Portugal não há cuidados primários para a saúde da visão prestados de forma sistemática de base populacional, assim como não é frequente observar-se queixas da parte do utente.

Também é possível corrigir os astigmatismos com óculos, lentes de contato e cirurgia refrativa, dependendo do valor da ametropia.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), estima que cerca de 1,1 mil milhões de pessoas sofram de presbiopia, no mundo, e que este valor possa subir nos próximos 5 a 10 anos. Estima-se ainda que cerca de 826 milhões de pessoas sofram de dificuldade na visão ao perto causada por presbiopia não compensada.

A presbiopia compensa-se com lentes positivas em sujeitos emétropes. Quando estão presentes outros erros refrativos associados, a compensação das ametropias pode ser feita com óculos ou lentes de contato bifocais, multifocais ou progressivas. A cirurgia refrativa e o implante de lentes intraoculares multifocais também são possíveis terapêuticas, embora com limitações.

As anisometropias podem ser classificadas de acordo com os erros refrativos presentes:

– Miópicas- quando os dois olhos são míopes.

-Hipermetrópicas- quando os dois olhos são hipermetropes.

-Mistas ou antimetrópicas- quando um olho é míope e o outro hipermetrope.

A aniseiconia é a condição onde há uma diferença significativa entre os tamanhos de imagens de cada olho, que pode ocorrer como consequência da utilização das lentes de compensação oftálmicas necessárias para cada erro refrativo. Esta condição é potencialmente ambliogénica e tem associada sintomatologia como cefaleias, astenopia, fotofobia, ardor, diplopia, alterações de perceção espacial e desvio ocular. A história natural da condição, ou seja sem tratamento, inclui ambliopia e estrabismo, pela supressão de um da perceção de imagem de um dos olhos.

Pela proximidade ao globo ocular, as lentes de contacto implicam uma menor diferença de tamanhos de imagens entre os dois olhos. Por este motivo costuma ser melhor solução terapêutica.

As causas ou fatores de risco para a anisometropia frequentemente são multifatoriais, com destaque para deteção e intervenção tardia em caso de erro refrativo, uma forte componente congénita ou adquirida pela evolução das ametropias em cada olho, consequência de cirurgias refrativas ou outras intervenções cirúrgicas.

O tratamento recomendado é através de prescrição dispositivos médicos de compensação oftálmica, óculos e de lentes de contato. Mediante um exame optométrico minucioso, procura-se prevenir, detetar e compensar esta e outras alterações oculares que possam comprometer a visão binocular.

– Diferença de erros refrativos – Ex.: Anisometropia

– Incorreto funcionamento do sistema binocular – Ex.: Estrabismo

– Obstrução do eixo visual – Ex.: Catarata congénita.

A ambliopia monocular é mais prevalente, mas também pode ser biocular. Frequentemente a ambliopia monocular é assintomática, pelo que existe uma elevada probabilidade de a pessoa não apresentar queixas ligadas à visão.

O tratamento consiste na prescrição de óculos, lentes de contato, treino visual, nos casos em que a ambliopia é causada por uma patologia é necessário o tratamento prévio dessa patologia.

A chave para o sucesso da regressão da ambliopia é a deteção precoce. Pelo que é essencial a realização trimestral da oclusão alternada de cada olho com recurso a uma mão, para comparação da visão entre cada olho, utilizando uma imagem com algo detalhe e a mais de 3 metros de distância. Por exemplo, sentado num sofá em frente a uma televisão, olhando para o rodapé noticioso.

Existem 6 músculos extraoculares responsáveis pelos movimentos realizados pelo olho: 2 retos horizontais, 2 retos verticais e 2 oblíquos, superior e inferior respetivamente. A movimentação conjugada e coordenada deste conjunto de músculos permite o movimento ocular em todas as direções, com haplopia. Ou seja, a perceção de uma imagem apenas através da fusão das ambas as imagens de cada olho. No estrabismo os olhos estão desalinhados. Se o desvio entre os olhos é vertical, o estrabismo/tropia é classificado de hipertropia. Se for horizontal será de endotropia ou exotropia- astigmatismo convergente e divergente). Se for torsional ou complexo, envolvendo os três eixos, denomina-se de inciclotropia, rotação no sentido dos ponteiros do relógio, ou exciclotropia, rotação no sentido contrário dos ponteiros do relógio.

O estrabismo surgir em qualquer idade. Pode apresentar-se de forma constante ou ser intermitente. Quando surge de forma súbita pode ser muito incapacitante porque provoca diplopia, perceção de duas imagens simultâneas, impedindo a realização de inúmeras tarefas como ler, caminhar e conduzir.

As causas e fatores de risco incluem:

– Erros refrativos;

– Paralisia dos nervos cranianos ou lesões musculares;

– Traumatismo;

– Lesão neurológica;

– Hereditariedade.

O estrabismo está presente em cerca de 4% das crianças em fase pré-escolar. Nas crianças a forma mais comum de estrabismo é a endotropia, associada a hipermetropia não compensada, e nos adultos entre os 55 e 75 anos a exotropia, associada a alterações e lesões neuromusculares.

O tratamento do estrabismo depende da sua causa e magnitude, mas geralmente requer tratamento do erro refrativo, terapia visual para a ambliopia e reeducação da binocularidade do sistema visual, e o recurso à cirurgia.

Num exame optométrico minucioso e rigoroso podem ser identificados a presença de alterações patológicas que podem afetar a visão dos pacientes. Na presença de alguma patologia, o utente será referenciado para avaliação, diagnóstico e tratamento.

Manifesta-se em pessoas jovens (geralmente na adolescência), sendo mais frequente no género masculino e evolui, em regra, até aos 40 anos. Tem uma etiologia multifatorial e está associada a uma predisposição genética, síndrome de Down, alergia ocular, ao ato de esfregar vigorosamente os olhos e doenças do tecido conjuntivo.

A primeira manifestação da doença é o desenvolvimento de erros refrativos, miopia e astigmatismo, e sintomas como halos em redor das luzes, imagens-fantasma e instabilidade refrativa.

A deteção precoce com mapas topográficos permite fazer diagnósticos mais precisos. Numa fase inicial o tratamento é feito com óculos e lentes de contato hidrófilas, posteriormente com o uso de lentes de contato rígidas permeáveis ao gás (RGP) e esclerais. Em fases mais avançadas recomenda-se a cirurgia que visa alterar a curvatura da córnea. Nas situações mais graves da doença, quando a transparência da córnea está comprometida, a queratoplastia (transplante da córnea) é a opção final.

Está normalmente associada à idade ocorrendo mais frequentemente após os 60 anos. Existindo ainda outros factores que estão associados à perda de transparência como,a predisposição genética, o sexo, a presença da doença de diabetes, lúpus e outras doenças crónicas, fármacos, exposição ambiental e radiação UV, tabaco, alimentação, traumatismos oculares e cirurgias.

A diminuição da acuidade visual pode aumentar o risco de acidentes, depressão e demência.

O estado de evolução do processo de envelhecimento do cristalino deve ser controlado através do exame optométrico regular. O tratamento numa fase avançada da na evolução da catarata será sempre a cirurgia com implante de lente intraocular (LIO) em substituição do cristalino.

A catarata é a principal causa de cegueira evitável em todo o mundo, além do exame optométrico regular devem ser seguidas as recomendações para a proteção da radiação UV e hábitos saudáveis.

“Pode causar deficiência visual: Sim

Promoção: Dados os poucos fatores de risco modificáveis bem estabelecidos para a catarata, incluindo exposição a UV-B, tabagismo, uso de corticoides e diabetes, (também associados a outros resultados adversos à saúde), devem ser promovidas intervenções que visem melhorar o seu controlo.

Tratamento: O tratamento envolve uma única cirurgia com anestesia local, que pode ser realizada em ambulatório. A cirurgia de catarata envolve a remoção da lente opaca e a implantação de uma lente intra-ocular (60). A cirurgia num estágio inicial pode impedir a deterioração da visão ou restaurá-la, se realizada posteriormente.”

Fonte: “Relatório Mundial da Visão”, Organização Mundial de Saúde, Edição Portuguesa (who.int).

Os fatores de risco identificados incluem:

– Pressão intraocular elevada;

– Idade superior a 35 anos;

– Diabetes, doenças cardíacas, elevada pressão sanguínea e hipotiroidismo;

– Antecedentes de glaucoma na família;

– Elevado grau de miopia;

– Utilização prolongada de corticoides.

Embora existam diversas classificações, normalmente o glaucoma é classificado em quatro categorias:

– Glaucoma de ângulo aberto – é a forma mais frequente de glaucoma no adulto. É assintomático, com perda de visão progressiva.

– Glaucoma neovascular – apresenta valores elevados de pressão intraocular, é sintomático com dor e hiperemia ocular associados a processos inflamatórios. A evolução é célere.

– Glaucoma congénito – a criança já nasce com a doença e é facilmente diagnosticado pois apresenta um aumento do globo ocular, buftalmos, com córnea aumentada e turva. Apresenta, normalmente, olhos vermelhos, lacrimejantes e fotofobia.

– Glaucoma de ângulo fechado – a pressão intraocular aumenta de forma abruta. Os sintomas e sinais manifestam-se pela perda de visão, hiperemia e dor ocular intensa, frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos.

O glaucoma é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo. A melhor forma de o prevenir é através da realização de exames regulares com medição da PIO e avaliação da anatomia ocular. Apesar de ser uma doença crónica e sem cura, pode ser controlada através de fármacos que normalizam a PIO e tratamentos cirúrgicos.

“Pode causar deficiência visual: Sim

Promoção: Dado que o glaucoma é assintomático nas fases iniciais, iniciativas bem elaboradas de promoção da saúde e sensibilização para a importância de exames oftalmológicos regulares para a deteção precoce da doença, podem ser eficazes para aumentar o recurso aos serviços de atendimento oftalmológico entre as pessoas mais idosas (8).

Tratamento: Atualmente, o rastreio do glaucoma na população em geral não é considerado economicamente viável na maioria dos locais (63). Portanto, recomenda-se o exame oftalmológico de rotina para indivíduos de alto risco, uma vez que a deteção precoce é essencial para a proteção da função visual. O único tratamento comprovado e geralmente aceite para reduzir o risco de progressão adicional do glaucoma é reduzir a pressão intra-ocular (34). A redução da pressão intra-ocular pode ser alcançada por várias intervenções, incluindo um regime terapêutico de colírio, terapia com laser, cirurgia ou uma combinação de todos (34).”

Fonte: “Relatório Mundial da Visão”, Organização Mundial de Saúde, Edição Portuguesa (who.int).

Alguns fatores de risco:

– Idade

– Histórico familiar

– Tabagismo

– Anomalias genéticas

– Doença cardiovascular

– Hipertensão arterial

– Obesidade

– Exposição intensa à luz solar e radiação ultravioleta

– Carência de vitaminas e oligoelementos

A DMRI pode ser classifica em dois grupos:

– DMRI seca (atrófica ou não exsudativa) é a forma mais comum, 80 a 90% de todos os casos da doença. A redução da visão progride ao longo dos anos e é provocada pela atrofia progressiva da retina macular. Com a evolução da doença, em geral aparecem os pontos cegos centrais (escotomas) podendo muitas vezes comprometer a visão. A maioria das pessoas mantém uma visão suficiente para poder ler e conduzir.

– DMRI húmida ou exsudativa- é menos comum, mas representa os casos de evolução mais rápida e de pior prognóstico. Em espaço de dias ou semanas pode haver perda súbita de visão. Múltiplos sintomas como distorção da imagem (metamorfopsias), alterações na perceção das cores e contraste, aparecimento de escotomas centrais, fotopsias e alucinações visuais são alertas para recorrer ao seu prestador de cuidados de saúde visual.

Nas fases precoces da DMRI não exsudativa não é necessário realizar tratamentos específicos. Fazer uma dieta rica em antioxidantes, zexantina, luteína e ómega-3 e de suplementos vitamínicos (vitamina C e E) e zinco. Na forma exsudativa o tratamento é dirigido à causa dos problemas, a neovascularização, com injeções intra vítreas de fármacos antiangiogénicos, sendo fundamental o tratamento precoce para poder prevenir a perda e até melhorar a visão.

“Pode causar deficiência visual: Sim

Prevenção: O tabagismo é o principal factor de risco modificável. Assim, a cessação do tabagismo tem sido recomendada em algumas diretrizes da prática clínica para pacientes que apresentam ou estão em risco de degeneração macular relacionada com a idade (61).

Tratamento: Existem dois tipos de degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) avançada que podem levar à deficiência visual e à cegueira atrófica (“seca”) e à cegueira neovascular (“húmida”). As opções terapêuticas eficazes, atualmente disponíveis apenas para a DMRI neovascular, consistem em injeções repetidas de inibidores do factor de crescimento do endotélio vascular (VEGF). O tratamento e a monitorização anti-VEGF requerem imagens por tomografia de coerência óptica (OCT), que geralmente não estão disponíveis em muitos países de rendimento médio ou baixo, havendo uma escassez de dados sobre o uso e a eficácia do anti-VEGF nessas configurações (62). Atualmente, não existem tratamentos baseados em provas para a degeneração macular seca relacionada com a idade. É necessária monitorização ao longo da vida.”

Fonte: “Relatório Mundial da Visão”, Organização Mundial de Saúde, Edição Portuguesa (who.int).